昭島市歯科医師会 かかりつけ歯科医紹介窓口 申込票

【受診希望の患者さん】
氏名
 例)山田 太郎
氏名(フリガナ)
 例)ヤマダ タロウ(全角カナ)
住所
 例)東京都昭島市田中町2-2-2※番地は半角
(TEL)
 例)042-999-9999 ※数字は半角
(FAX)

性別
男 
生年月日
 例)2007年1月1日
年齢

同居者


【申込者】 ※受診希望者と申込者が同じ場合は入力の必要はございません
氏名

氏名(フリガナ)

住所

(TEL)

(FAX)

患者さんとの関係

患者さんと 同居 別居

【主な介護者】
氏名

氏名(フリガナ)

住所

(TEL)

(FAX)

患者さんとの関係

患者さんと 同居 別居

【受診希望者の状況について】

-- 歯科関係情報 --

●受診形態 1.通院希望 2.訪問診療希望
●主な症状 1.歯が痛い 2.歯がぐらぐらする 3.入れ歯が合わない 
         4.物がよく噛めない 5.その他
●過去にかかった歯科治療の内容  1.虫歯 2.歯周病 3.入れ歯
                        4.その他
●過去に治療を受けた歯科医院と時期
   
●希望する歯科医院 
●コーディネータから連絡をお受けになる際、ご都合の良い日時 

-- 医科関係情報 --
●障害者手帳及び要介護度
  1.身体障害者手帳
  2.愛の手帳    
  3.精神保健手帳 
  4.要介護度      
●現在の症状や障害の程度についてお知らせください
 
●訪問看護 なし あり
●訪問介護 なし あり