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昭島市歯科医師会 かかりつけ歯科医紹介窓口 申込票
受診希望者氏名
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受診希望者氏名(フリガナ)
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住所
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TEL
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FAX
受診希望者性別
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男
女
受診希望者生年月日
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受診希望者年齢
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同居者
申込者氏名
申込者氏名(フリガナ)
住所
TEL
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患者さんとの関係
患者さんと
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同居
別居
主な介護者氏名
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主な介護者氏名(フリガナ)
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住所
TEL
FAX
患者さんとの関係
患者さんと
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同居
別居
受診形態
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1.通院希望
2.訪問診療希望
主な症状
1.歯が痛い
2.歯がぐらつく
3.入れ歯が合わない
4.物がよく噛めない
5.その他
その他にチェックされた方はこちらにご記入ください
過去に治療を受けた歯科医院と時期
希望する歯科医院
*
コーディネータから連絡をお受けになる際、ご都合の良い日時
身体障がい者手帳(等級)
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愛の手帳(等級)
精神保健手帳(等級)
要介護度
現状の症状や障害の程度についてお知らせください。
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訪問看護
*
なし
あり
ありにチェックされた方はご記入ください
訪問介護
*
なし
あり
ありにチェックされた方はご記入ください。